葡萄申込用紙
(このまま印刷してお使い下さい。)
(こちらから確認のお電話をいたします。)
申込者名/

申込者住所/〒



申し込み者電話番号/(普通電話の番号を記入)

お届け先/氏名/

お届け先/住所/〒



お届け先/電話番号/(普通電話の番号を記入)

葡萄の品種と量/


お届け先/氏名/No2/

お届け先/住所/No2/



お届け先/電話番号/No2/(普通電話の番号を記入)

葡萄の品種と量/No2/


〒956-0112
新潟県新潟市秋葉区新保1210番地
高山葡萄園
農園 電話番号 0250−38−3118 (FAX兼用)
自宅 電話番号 0250−38−3531